Die Raad vir Mediese Skemas (RMS) het ’n kritiese hersiening van Voorgeskrewe Minimum Voordele (VMV’s) vir mediese skemas in Suid-Afrika begin. Die doel hiervan is om VMV’s te omskep in ’n nuwe Primêre Gesondheidsorg (PGS)-pakket. Die RMS het hierdie verskuiwing teen die einde van Augustus aangekondig en terselfdertyd gesê dat ’n nuwe hersieningsproses geloods sal word om die koste van die hele inisiatief te bepaal.
Die RMS het voorheen begunstigde-lidmaatskap- en eisedata van mediese skemas aangevra en ontvang ter ondersteuning van die aanvanklike kosteberekening van die voorgestelde PGS-pakket. “Sedertdien is beduidende vordering gemaak met die verfyning van die voorgestelde PGS-pakket, die belyning van die PGS-dienspakkette, en die uitvoering van verdere bekostigbaarheidsontledings,” het die RMS gesê. “Opgedateerde lidmaatskap- en eisedata is dus nodig om te verseker dat die kosteberekening huidige gebruikspatrone, gesondheidsorguitgawes en die verfynde PGS-pakket weerspieël.”
Huidige PMB-stelsel onder die loep
Suid-Afrika se Voorgeskrewe Minimum Voordele (VMV’s) verteenwoordig ’n pakket dienste wat mediese skemas wetlik verplig is om te dek. Hierdie bepalings is ontwerp om te verseker dat lede toegang het tot noodsaaklike gesondheidsorg.
Die huidige VMV-stelsel omvat 271 akute en ernstige mediese toestande, wat ’n wye reeks siektes en behandelings dek. Die koste vir mediese skemas om hierdie VMV’s te dek, kan tot soveel as R1 600 per lid beloop, wat ’n beduidende deel van die jaarlikse uitgawes verteenwoordig.
Alhoewel die VMV-regulasies vereis dat dit minstens elke twee jaar hersien moet word, het Suid-Afrika nie sy kern-VMV-regulasies sedert 2003 gewysig nie. Dit beteken dat die stelsel vir meer as twee dekades onveranderd gebly het.
VMV’s is verantwoordelik vir ongeveer 60% van die miljarde rande wat jaarliks aan gesondheidsorgvoordele bestee word. Hierdie syfer onderstreep die wesenlike impak van die VMV-pakket op die algehele mediese fondsbedryf en die finansiële las wat dit op skemas plaas.
Die pad na 'n nuwe gesondheidspakket
Die Raad vir Mediese Skemas (RMS) is al jare lank besig om die VMV-stelsel te transformeer na ’n nuwe pakket wat op primêre gesondheidsorg (PGS) gebaseer is. Hierdie poging is daarop gemik om die fokus van die gesondheidstelsel te verskuif na proaktiewe en voorkomende sorg. Die voorgestelde PGS-pakket is verfyn deur omvattende konsultasie met belanghebbendes, tegniese hersiening en belyning met die Nasionale Departement van Gesondheid se strategieë.
Die RMS het aangedui dat “ter ondersteuning van die aanvanklike kosteberekening van die voorgestelde PGS-pakket, die RMS voorheen begunstigde-lidmaatskap- en eisedata van mediese skemas aangevra en ontvang het. Sedertdien is beduidende vordering gemaak met die verfyning van die voorgestelde PGS-pakket, die belyning van die PGS-dienspakkette, en die uitvoering van verdere bekostigbaarheidsontledings.” Die Health Funders Association (HFA) het in 2024 egter kommer uitgespreek oor die gebrek aan duidelikheid oor of die PGS as 'n selfstandige stel voordele sal funksioneer, of dit met die bestaande VMV-struktuur geïntegreer, of selfs bo-op dit gelaag sal word.
Hierdie onduidelikheid skep onsekerheid in die mediese skema-bedryf oor die implementering en finansiële implikasies van die veranderinge. Die RMS het verder bygevoeg dat “opgedateerde lidmaatskap- en eisedata dus nodig is om te verseker dat die kosteberekening huidige gebruikspatrone, gesondheidsorguitgawes en die verfynde PGS-pakket weerspieël.” Om hierdie proses te ondersteun, het die Raad vir Mediese Skemas aangekondig dat tien nuwe “VMV Definisie Riglyne” opgestel en gekommunikeer sal word. Hierdie riglyne sal waarskynlik meer helderheid verskaf oor die omvang en aard van die nuwe gesondheidspakket en hoe dit die bestaande VMV’s sal beïnvloed.
Data-insameling vir kosteberekening
Die opgedateerde pakket vereis nou 'n hersiene kosteberekening deur gebruik te maak van huidige mediese skema-benutting en uitgawedata. Die Raad vir Mediese Skemas (RMS) het bevestig dat “ter ondersteuning van die aanvanklike kosteberekening van die voorgestelde PGS-pakket, die RMS voorheen begunstigde-lidmaatskap- en eisedata van mediese skemas aangevra en ontvang het. Sedertdien is beduidende vordering gemaak met die verfyning van die voorgestelde PGS-pakket, die belyning van die PGS-dienspakkette, en die uitvoering van verdere bekostigbaarheidsontledings.” Hierdie proses is noodsaaklik om te verseker dat die finale pakket finansieel haalbaar en toepaslik is vir die Suid-Afrikaanse gesondheidsorglandskap.
Die RMS versoek tans hierdie data van die land se mediese skemas. Hierdie stap is krities om die akkuraatheid van die kosteberekening te verseker. Die Raad het verder gesê dat “opgedateerde lidmaatskap- en eisedata dus nodig is om te verseker dat die kosteberekening huidige gebruikspatrone, gesondheidsorguitgawes en die verfynde PGS-pakket weerspieël.” Sonder hierdie aktuele inligting sou enige kosteberamings verouderd en potensieel onakkuraat wees.
Alle mediese skemas sal data moet indien vir die tydperk 1 Januarie 2023 tot 31 Desember 2025. Hierdie omvattende tydraamwerk sal die RMS in staat stel om 'n deeglike ontleding van tendense en uitgawes oor 'n beduidende tydperk uit te voer. Dit sal help om 'n robuuste en realistiese kostemodel vir die Primêre Gesondheidsorg (PGS)-pakket te ontwikkel.
Die sperdatum vir die indiening van hierdie data is die einde van Oktober 2026. Hierdie datum gee mediese skemas voldoende tyd om die vereiste inligting te versamel en voor te berei, wat die kompleksiteit en omvang van die data-insamelingsproses in ag neem. Die tydige indiening van hierdie data is van kardinale belang vir die voortgang van die hersieningsproses en die uiteindelike implementering van die nuwe gesondheidspakket.
Potensiële uitdagings en implikasies
Die Raad van Gesondheidsorgfinansiers (BHF) en die Health Funders Association (HFA) het reeds die potensiaal van stygende dekkingskoste vir mediese skemas uitgewys. Hierdie organisasies, wat 'n beduidende deel van die mediese skema-industrie verteenwoordig, is bewus daarvan dat die oorgang na 'n Primêre Gesondheidsorg (PGS)-pakket, hoewel dit daarop gemik is om toegang te verbeter, ook tot verhoogde finansiële verpligtinge kan lei. Hulle waarsku dat die omvang van die nuwe pakket en die wyse waarop dit geïmplementeer word, 'n direkte impak sal hê op die bekostigbaarheid vir beide skemas en hul lede, wat moontlik 'n verhoging in premies teweegbring.
